病历质量直接影响各科室的工作指标和医疗统计数据的准确性,而病案首页作为病历的重要组成部分,其质量的好坏更是至关重要,不仅是国家公立医院绩效考核的重要数据来源,也是DIP/DRG支付改革的重要数据来源。
加之国家加强推进以“电子病历”为核心的智能医院建设,电子病历的标准化书写和质量控制已成为医院的常态化管理工作。
但关于病历质控工作,大部分的医院现状是因为“医生工作繁忙、病历质控工作量较大,专业质控人员不足”等原因,质控工作完成情况并不理想。
我们来看看传统的病历质控流程:质控员检查发现病历存在缺陷,再向医生发出整改通知书,医生收到缺陷提示后,回过头再修改病历。
从这里我们不难发现,传统质控大多依赖于终末质控,无法实时对临床诊疗过程进行监控提醒,病历质控往往存在局限性与滞后性,导致质控工作中存在三个明显的问题:第一,没有从医生这一质量控制的源头抓起,没办法做到防患于未然;第二,无法进行全量质控;第三,质控结果无法得到有效监控。
所以,鉴于以上情况,博为软件开发了电子病历AI质控系统,自病历开始书写到首页编目归档,实现了全病历、全过程的AI辅助管理,从诊中质控到终末质控进行全流程质量监管,实现整个流程闭环管理。
即在医生书写病历文书的过程中,系统会自动检测病历文书中存在的缺陷项,并进行实时提醒,实现从源头改善病历书写的准确性与规范性。
同时,博为电子病历AI质控系统做到了“医生质检-科内质检-终末质检”三级质控,有助于医师自查、科室自审、院级管控。
医院通过上线系统,既能辅助临床医生提高病历书写水平,从源头提升病历质量与质控效率,解决“因为病历质量管理工作任务重、病历质控人员少,无法满足医院病历质量管理要求”的问题,为医疗质量评价、绩效考核和DRG推行应用提供了支撑。